安宁市中医医院医保政策宣传

1、什么是社会保险？

社会保险是国家和社会通过立法，按照权利和义务相对应原则，多渠道筹集资金，对参保者在遭遇年老、疾病、工伤、失业、生育等风险情况下提供物质帮助（包括现金补贴和服务），使其享有基本生活保障，免除或减少经济损失的制度安排。

2、社会保险包括哪几个部份？

包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险。（我们平常所说的五险）。

3、基本医疗保险包括哪几个部份？

包括：（1）基本统筹医疗保险

  （2）大病补充医疗保险

4、基本医疗保险和商业医疗保险的区别：

5、我院是二级甲等医院，医保收费类别执行的是二类收费标准，我院职工签定合同即购买医疗保险，我院参保的是昆明市城镇职工医疗保险。

6、还有别外几种人可以参加昆明市城乡居民基本医疗保险：

（1）昆明市行政区域内以下不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民

（2）本市户籍农村居民

（3）本市户籍的大、中专院校学生，中小学阶段的学生和未入学的少年儿童及其他非从业城镇居民。

（4）在昆明市辖区内居住并持有《云南省居住证》的非昆户籍人员及子女。

（5）国家规定的其他人员。（这五类人可以购买城乡居民医疗保险。）城乡居民医保缴费个人缴费标准一年一定。2018年度是180元/人/年,个人缴费占较少的一部份,大部份是靠财政补助.

7、城镇职工基本医疗保险参保形式有：

（1）用人单位

（2）个人：包括自谋职业人员和灵活就业人员。我院签定合同购买医疗保险的是以用人单位形式参保。

8、特殊慢性病门诊费用如何结算管理？

特殊慢性病门诊医疗费用实行定额管理。门诊就诊费在一个自然年度内，统筹基金支付限额为2000元（限药品费）。患两种以上（含两种）“特殊慢性病”病种，年度内统筹基金支付限额为3000元。“特殊慢性病”的起付标准为550元（不分医院等级）并为该病种就诊时发生的符合用药范围的药品费且不与住院起付标准累计计算。意思自己要先出550元，才能用统筹基金。

9.门诊特殊疾病的病种范围有哪些，起付标准、统筹基金支付比例是多少？

门诊特殊疾病的病种范围有慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症及双相情感障碍症（需住院治疗）、癫痫。办理“门诊特殊疾病”就诊的参保居民，每年选择四家二级及以上定点医院作为“门诊特殊疾病”就诊医院，原则上一年内不得变更，一年支付一次起付标准，不与住院起付标准累计，起付标准、统筹基金支付比例同住院。同时患有慢性和特殊病的参保人按特殊病选点就医。我院是二级医院，起付线为500元。

10、统筹基金起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛费”，指统筹基金在支付参保人住院医疗费之前，由参保人按规定需先用个人账户或现金支付的费用。“门槛费”不是参保人额外承担的费用，而是其住院费用的一部分。“门槛费”以下的住院费用由个人全额承担，“门槛费”以上的住院费用统筹基金与个人共同承担，并且由统筹基金支付大部分。

统筹基金起付标准：(职工、居民医保一样）

参保人每次住院需按医疗机构等级承担相应的基本医疗统筹基金起付标准：三级定点医疗机构1200元/次，二级定点医疗机构500元/次，一级及以下定点医疗机构（包括社区卫生服务机构）200元/次。

统筹基金最高支付限额：

基本统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的基本统筹基金给付的“封顶线”，是指一个自然年度内由基本统筹基金所能支付医疗费用的最高限额。目前执行的职工医保基本统筹基金最高支付限额为59000元。最高支付限额在自然年度内（即当年1月1日至 12月31日）累加计算。在一个自然年度内，城乡居民医疗保险可享受统筹基金的最高支付限额为15.8万元，其中：基本医疗保险最高支付限额为6万元，大病保险的最高支付限额为9.8万元。

我院是二级甲等医院，住院起付线为500元。

11、职工生育待遇有哪些？如何享受待遇？

2017年6月30日24:00时以前分娩或施行计划生育手术按原职工生育保险政策规定享受生育保险待遇，由原生育保险经办机构负责支付，2017年6月30日24:00时以后发生分娩或施行计划生育手术的，由医疗保险经办机构统一经办管理。参保人连续缴纳昆明地区城镇职工基本医疗保险费12个月以上符合法律、法规规定生育或施行计划生育手术的，用人单位在职职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇；以个人身份参保的只享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

生育医疗费用包括：生育的医疗费用和计划生育手术医疗费用。两者实行包干结算，包干结算标准如下：

02男职工和不再生育女职工不用缴生育险?

生育险强制参保,用人单位须为所有职工缴纳。一些公众和企业经营者认为,“男职工不生孩子,所以生育保险和男职工没关系”“生育保险只是生育时有用,不再生育的话就可不缴纳”。

生育保险是法定社会保险,强制参保。生育险对应的风险是企业雇佣女职工的风险,应对的是企业的风险,而不是职工的风险。生育险只须企业缴费。不论其用人单位有无女职工,也不论女职工是否在生育期,用人单位都应该为其职工参加生育保险。生育保险的缴费全部由单位承担,个人无需缴费。因此,即使一个单位都是男职工,也应该参加生育保险；女职工不再生育,单位也应当继续参加生育保险。

12、城镇职工参保人离职后是否可以继续购买城镇职工医保？该如何购买？ 

（1）昆明市户籍、非昆明市户籍持有《云南省居住证》（居住区域为昆明市行政辖区）的城镇职工参保人员，离职后都可以以灵活就业人员身份继续参加城镇职工医疗保险。

（2）个人以灵活就业人员方式参加昆明市城镇职工医疗保险，可以按两种方式办理参保手续，一是按照户籍或居住证办理地直接到相应各县（市）区医保经办机构直办窗口办理，二是通过代理方式办理参保手续，通过代理方式办理没有户籍限制，由灵活就业人员自行选择代理机构。本地户籍人员办理参保手续时，提供身份证、户口册、医保卡（续保人员）；如果是外地户籍，提供身份证、户口册、居住证、医保卡（续保人员）、医疗保险未参保承诺书。灵活就业人员是外地户籍的，还需提供以下资料（任选其一）：房产证，购房合同，租房合同，社区居住证明，物业居住证明，一名以上昆明户籍人员或两名以上非昆明市户籍人员的书面证明材料，非昆明市户籍人员须持有居住区域为昆明市行政辖区的《云南省居住证》；个体经济组织业主及其从业人员须提供营业执照及就业证明（业主出具）。

参加医疗保险的灵活就业人员、自谋职业人员，根据昆明市目前的有关政策规定：年缴费金额=上年度云南省在岗职工平均工资×基本医疗保险费率+重特病统筹费。重特病统筹费=上年度云南省在岗职工平均工资×0.6%+ 12元。

灵活就业人员、自谋职业人员参加医疗保险提供9%和5%两档基本医疗保险缴费费率，两档费率的唯一差别是参保人退休前个人账户上是否按月划入资金，前者有、后者无，但退休以后两者每月都有资金划入。其中灵活就业人员首次参保时年龄超过45岁的费率增加一个百分点、超过55岁的费率增加两个百分点。

13、二代医保卡如何使用、挂失：

现在昆明市使用的二代社保卡集合了社保功能和金融功能，目前两个功能之间暂无联系，两个功能是分开使用的，千万别以为医保卡上的钱可以从银行取出来。银行卡的功能及使用与其他普通储蓄卡一致，具体请咨询所对应的银行。我们主要介绍二代社保卡的社保功能。持有社会保障IC卡（一代卡）的参保人换发金融社保卡（二代卡）后，如一代卡状态为正常状态时，参保人第一次在定点医疗机构或定点药店使用二代卡时，二代卡自动激活，一代卡停用；如一代卡处于封锁或者挂失状态，参保人需持二代卡至参保医保经办机构激活后使用。原来有社会保障IC卡（一代卡），现为换卡的，初始密码为原来一代卡的密码；新参保人员办理的金融社保卡（二代卡），初始密码为000000。

特别提醒：因为二代卡加载了金融功能，所以这张卡除了医保的密码之外，还有一个银行卡的密码，银行卡密码要在银行启用磁卡时，在柜台设置。金融社保卡包含金融功能和社保功能，社保功能挂失渠道为：

（1）电话挂失,电话号码为0871-63331166或12333。

（2）“昆明人社通”手机APP挂失。

（3）医保经办机构窗口进行挂失。

温馨提示：电话挂失属于临时封锁，封锁最长30天，超过30天未办理遗失补卡自动解封。

金融社保卡到发卡行补办网点进行补卡，各银行有快速补卡网点，当场办结。具体网点见附件。

注：现农信社要到发卡县区补办，将来可实现跨区补办。

14、跨省异地就医直接结算，医保如何操作？

关于异地就医

随着社保系统的全面对接，跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构，大大便利了人们异地就医的操作，过去繁琐的手续，异地就医看病是一件复杂的事，各种证明要来回递交，往往缺少一份材料就要来回跑数次，尤其是一些住在农村的人，由于普遍缺少文化，异地就医操作更是一头雾水，即使住在城市里的子女在为父母安排异地就医，也是大大因为手续复杂，一时间也摸不着头脑。

现在医疗系统的逐渐打通，各个定点医院已经逐渐接入网络，效率在逐渐提高，但是壁垒目前还是没有完全打破，现介绍下，跨省异地就医结算的操作。

满足异地跨省就医条件：

(1)、信息完整可使用的社保卡

只要你是参加社会基本医疗保险的，都可以享受这项服务。无论你是参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、还是新型农村合作医疗保险，顺便说一下，从2018年起，新农合也就是我们所说的“农保”“土保”，已经逐渐向城镇居民基本医疗保险合并了，所以以后新农合和就不再提了。

这样的好处就是极大方便了，异地常驻工作人员、异地安置退休人员、异地长期居住人员、符合参保地就诊人员这四类人员。

异地常驻工作人员：公司长期派在异地出差工作的人员。但这类人员要符合长期在外地居住。

异地安置退休人员：

子女在异地居住，且户籍已迁入当地的户籍人员。如果户籍已正式迁入异地安置的职工医保参保时，申请异地安置需要备案。

异地长期居住人员：长期居住在异地，而且符合参保地规定，这类人需要在参保地申办异地安置备案，在纳入异地就医结算系统的医院住院，凭本人新型社保卡直接结算医疗费。

符合参保地转诊人员：异地住院、急诊急救住院和转院患者，如果因为病情需要，外地就医，且已经在当地医院开具转诊证明的病患。

（2）、参保人已按规定办理跨省异地就医登记备案

目前，一部分医保系统的完善，大大提高了备案的效率，只要你持有社会保障卡，就可以申请异地、跨省就医备案。

首先，在进行跨省就医之前，你作为参保人员需要在参保地的所在经办机构进行备案，采集一些必要的信息。

通常情况下，你要向机构说明情况：

申请备案的原因是什么？异地常驻、异地安置、异地工作、转诊转院去什么地方的医院看病就医？

此时你会得到一张《跨省异地就医登记备案表》，如实填写相关信息。

在这之前，你还需要做一件事，就是登陆人力资源社会保障部社会保险网上查询系统，查询你所去的异地就诊的医院，是否已经在联网的医院中，只有在联网的医院网络中可直接进行异地就医核算。

登陆社会保险网上查询系统

社会保险网上查询系统：http://si.12333.gov.cn

（3）、异地就医的医院直通全国异地就医结算

在这里能查看已经开通跨省异地就医地区和定点的医疗机构，可以知道跨省的地点机构有哪些。

定点医疗机构查询

如果所在的异地就诊医疗机构能查询到，那说明已经联网了，异地就医住院可以直接结算。

  定点医疗机构

举个例子：假如某人精神异常，要去异地住院治疗，找到了，北京的某精神病康复中心，那该医疗机在联网的医疗网络中，所以可以直接结算。

这里需要注意一下，有些地区备案到就医省份就可以，不用备案到地市和区县，比如北京市、天津市、上海市、重庆市、海南省、西藏自治区

备案需要各种证明吗？

目前，人社部取消了，异地就医需要提供的证明以及盖章的所有程序，大大简化了该流程，极大方便了人民群众异地就医的流程，以及以前就医需要各种基层社区组织、就医经办机构的相关定点医疗机构的证明盖章。

网上如何进行备案？

流程的简化和系统的完善，一些地方有直接可以在网上办理异地就诊备案的方式，建立了应急备案机制，比如电话备案、传真备案、网上备案。以及自助服务一体机备案等等。

电话备案：通过电话向参保地社保经办机构提出异地转诊备案申请，提供相应的信息即可。

传真备案：有些地方可以通过传真的方式，用官方提供的备案表，填写之后，传真给经办机构，就可以了。

但是目前由于区域的不同，所具备的方式也不一样，不过这肯定非常的改善了人们办事的效率。

大家根据自己所在地的情况，以及看看当地人社局的网站，寻找下，有没有类似医疗参保人员异地员备案的服务，如果有的话可以直接办理。按照提示的步骤，将材料电子化之后直接上传。

如何查询备案信息？

怎么知道自己是否备案好了呢？还是在登陆社会保险网上查询系统。因为你要查询自己登记备案情况，此时需要注册一下。

参保人登记备案查询

点击注册，如实填写相关信息。之后进入服务事项中参保人登记备案情况查询模块，就可以查询自己的信息了。

社会保险查询系统的其余功能

进入异地就医经办机构查询模块，通过要查经办机构的所在地，就可以查看各经办机构的部门名称以及联系地址。当然你还可以用电话查询

跨省异地就医费用查询

这一项是需要注册，根据自身实际就医的情况，所产生的医疗费用，才能知道。

统筹区开通信息查询

进入统筹地区开通信息查询模块，可以查看所在行政区，查询统筹地区开通信息的情况，注意，目前统筹地区都是已经开通的。